Une masterclass consacrée aux événements indésirables associés aux soins. Ouverte lundi 1er décembre 2025, la séance d’expertise prend fin le 5 décembre 2025. Elle réunit des professionnelles de santé venus de toute l’étendue du territoire national.

Pendant les cinq jours que durera cette masterclass, les participants, entre autres, exploreront les mécanismes de survenue des erreurs médicamenteuses, reconstruiront le système de gestion des événements indésirables associés aux soins et comprendront la place de la responsabilité de l'approvisionnement dans la survenue des événements indésirables associés aux soins.

Dans la salle, des messages de sensibilisation donnent le ton. « On ne peut que corriger ce qu’on a le courage de déclarer ». « Si vous participez, les soins deviennent plus sûrs. Si vous agissez, vous protégez vos familles. Vous êtes au cœur du système ».

Des messages qui restent en phase avec l’appel lancé par le ministre de la santé à l’ouverture des travaux. Benjamin Hounkpatin a rappelé que les événements indésirables associés aux soins demeurent « une thématique à la fois sensible, stratégique et décisive pour la transformation de notre système de santé ». L’autorité ministérielle prône la culture nationale de signalement et d’analyse des incidents liés aux soins.

S’appuyant sur les données de l’OMS, il insiste : « jusqu'à un patient sur dix subit un événement indésirable dans un établissement de santé dans le monde et près de 50 % de ces événements seraient évitables ». Les premières investigations menées au Bénin par la salle de contrôle et d’inspection en 2024 et 2025 confirment, selon lui, que les structures nationales ne sont pas épargnées.

Le ministre de la santé a rappelé le drame survenu en 2022 au CNHU-HKM de Cotonou et ayant couté la mort à quatre patients. Benjamin Hounkpatin a également insisté sur la dimension culturelle du problème. « Peur, fiabilité, la crainte d'être jugé ou sanctionné prennent encore l'expression des professionnels ». Une complexité qui, selon lui, retarde les déclarations alors qu’elles devraient permettre d’éviter la répétition des incidents. « Nous devons donc changer cela », martèle-t-il.

À ses yeux, la masterclass représente un tournant. « Une étape importante, celle de distinguer l'erreur de la faute, de comprendre le mécanisme de survenue des erreurs, (…) d'explorer les modèles internationaux et de construire un système national de gestion des événements indésirables associés aux soins adaptés au contexte béninois », a indiqué le ministre.

A son tour, le président de l’Autorité de régulation du secteur de la santé (ARS) a replacé les enjeux au cœur des obligations réglementaires introduites par le nouveau dispositif sur la sécurité des patients. Il a rappelé que la déclaration des événements indésirables est une exigence majeure : sept critères pour les hôpitaux, quatre pour les structures de premier contact.

« Pourquoi, dans la grande majorité, les professionnels de santé exercent-ils une réticence à déclarer les événements indésirables associés aux soins ? Pourquoi craignent-ils que cette déclaration puisse être utilisée contre eux ? » Pour lui, aucune analyse ne peut faire l’économie du « contexte socioculturel national du Bénin », perçu comme un frein à l’application de l’obligation.

Lucien Dossou Gbété a exposé une ambition articulée autour de trois axes. Reconnaître les incidents grâce à une « vigilance constante » et une culture non punitive, est le premier axe.

‘‘Prévenir efficacement grâce à des « protocoles rigoureux » et une meilleure organisation puis gérer chaque événement de manière responsable en identifiant « la cause racine » et en installant une dynamique d’amélioration continue’’, sont les deux autres axes énoncés par le président de l’autorité de régulation du secteur de la santé.

La masterclass bénéficie de l’appui technique et financier de l’Agence belge de coopération internationale (Enabel) Bénin. Elle était représentée à l’ouverture des travaux par son expert sectoriel santé, Dr Elysée Somassè.